+7 812 309 35 57
Записаться

АНКЕТА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТА


Уважаемый пациент! Для составления оптимального плана стоматологического лечения нам важно получить полную и достоверную информацию о состоянии Вашего здоровья. Предоставляемые Вами сведения не будут использованы в иных целях или переданы третьим лицам. Просим Вас ответить на все вопросы анкеты открыто и подробно: неправильные или неполные данные могут представлять угрозу для Вашего здоровья в процессе лечения.


Пожалуйста, информируйте врача-стоматолога о любых дальнейших изменениях в состоянии Вашего здоровья при каждом посещении. Если Вы не уверены, что правильно понимаете вопрос или не знаете на него ответа, пожалуйста, обсудите это с вашим врачом.

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ
Состою на учете у кардиолога
Были операции на сердце
Есть кардиостимулятор
Постоянно или периодически принимаю сердечные препараты
Повышается или понижается артериальное давление
Постоянно или периодически принимаю препараты разжижающие кровь
Инсульт, атеросклероз
Заболевания крови
Нарушение свертываемости крови, кровотечения, синяки
Заболевания легких или бронхов (включая туберкулез)
Заболевания почек
Заболевания печени
Гепатит
Заболевания желудка, кишечника (включая дисбактериоз), поджелудочной железы
Сахарный диабет
Проводилось ли исследование на ВИЧ / СПИД
Венерические заболевания
Хирургические вмешательства в последние 12 месяцев
Заболевания головного мозга или нервной системы
Эпилепсия, судороги
Сотрясения головного мозга
Головокружения
Антидепрессанты или седативные препараты
Являюсь или был донором
Переливания крови или препаратов
ЛОР-заболевания
Заболевания глаз
Глаукома (повышенное внутриглазное давление)
Заболевания щитовидной железы
Заболевания костей и суставов
Остеохондроз (заболевания позвоночника)
Состою на учете в лечебных учреждениях или проходил лечение у других специалистов в последние 6-12 месяцев
Инъекции лекарственных препаратов или прививки в последние 6-12 месяцев
Терапия гормональными препаратами
Вредные факторы на работе, учебе или военной службе сейчас или ранее (химические, излучение, высокое давление, вибрации, другие)
Лучевая или химиотерапия в последние 10 лет
Курение
ПОЕЗДКИ И МАНИПУЛЯЦИИ
Выезжали ли Вы за пределы города и области в последние 6 месяцев?
Посещали ли Вы регионы с вспышками инфекционных заболеваний?
Посещаете ли Вы косметолога?
Делали ли Вы маникюр, педикюр, шрамирование, татуаж, пирсинг, перманентный макияж?
Делали ли Вы иглоукалывания, иглорефлексотерапию?
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Местные анестетики (в том числе, стоматологические)
Мази, косметика
Антибиотики
Обезболивающие препараты
Гормональные препараты
Препараты йода
Пищевые продукты
Пыльца и растения
Шерсть животных
Стоматологические препараты и материалы, медицинские растворы
Металлы
Латекс
Аллергия на солнце (фотодерматоз)
Принимали ли вы в последние 4 недели препарат Аккутан и/или другие фотосенситивные препараты?
ВОПРОСЫ ДЛЯ ЖЕНЩИН
Беременны ли Вы в настоящий момент?
Являетесь ли кормящей матерью?
Были ли у Вас роды в последние 6 месяцев?
Есть ли у Вас нарушения менструального цикла?
Состоите ли Вы на учете у гинеколога?
Принимаете ли Вы противозачаточные препараты?
Проходили ли Вы лекарственную подготовку к беременности в последние 6-8 месяцев?
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Сталкивались ли Вы со следующими явлениями ранее:

Осложнения во время или после лечения
Боли и щелчки в нижнечелюстном суставе
Кровоточивость десен при чистке зубов (периодическая, постоянная)
Герпес на губах
Трещины губ, заеды
Изменение положение губ или формы улыбки
Бруксизм (ночное скрежетание зубами)
Язвы в полости рта
Желание поменять цвет или форму зубов
Неприятный запах изо рта
Сухость во рту
Затруднения или болезненные ощущения во время еды или разговора
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных в соответствии
с нашей Политикой конфиденциальности.