+7 812 309 35 57
Записаться

Анкета осостоянии здоровья пациента

Уважаемый пациент! Следующая информация чрезвычайно важна для составления оптимального плана стоматологического лечения, с учетом состояния Вашего здоровья. Неправильная или неполная информация может повредить Вашему здоровью. Все сведения, представленные в анкете, не будут переданы посторонним лицам.

* пожалуйста, ответьте на все вопросы;

* если вопрос непонятен или Вы не уверены в ответе, обсудите этот вопрос с врачом;

* все изменения в состоянии Вашего здоровья должны быть сообщены нам при первой возможности.

 

Анкета здоровья пациента (-ки) (ФИО дата рождения)

 

Просим Вас обвести кружочком или подчеркнуть ответ Да или Нет или ответить на вопросы:

Наблюдаюсь (состою на учете) у кардиолога по поводу заболеваний сердца: стенокардия, порок сердца, другие заболевания (указать какие)
Проводилась ли операция на сердце? (если Да, то когда)
У меня имеется кардиостимулятор
Постоянно или периодически принимаю сердечные препараты
Повышается или понижается артериальное давление
Постоянно или периодически принимаю препараты разжижающие кровь
Инсульт, атеросклероз
Заболевания крови
Нарушение свертываемости крови, длительное кровотечение (образование синяков)
Заболевания легких и/или бронхов
Туберкулез
Заболевания почек
Заболевания печени (если есть, то какие)
Гепатит (если Да, то какой (А,В,С,D,Е) и когда выявлен)
Заболевания желудка, кишечника
Дисбактериоз кишечника (был, есть)
Заболевания поджелудочной железы
Сахарный диабет (если есть какого типа I или II)
Проводилось ли исследование на ВИЧ/СПИД
Результат:
Венерические заболевания
Другие инфекционные заболевания
Наблюдаюсь у невролога и/или психиатра по поводу заболеваний головного мозга, нервной системы, депрессии, эпилепсии, судороги, другие заболевания (указать какие)
Сотрясения головного мозга (когда)
Периодически бывают головокружения
Принимаю антидепрессанты, седативные препараты, неврологические обезболивающие препараты (указать)
Являетесь ли вы донором?
(последняя дата сдачи крови) дата
Проводилось ли переливание крови, других лекарственных препаратов? Когда
Заболевания уха, горла, носа
Заболевания пазух верхней челюсти (гайморовых пазух)
Заболевания глаз, глаукома (повышение внутриглазного давления)
Заболевания щитовидной железы
Заболевания костей и суставов (указать)
Остеохондроз (заболевания позвоночника)
За последние 6-12 месяцев проводилось лечение у других специалистов
За прошедшие 6 месяцев проводились диагностические или лечебные инъекции
Состою на учете в лечебной организации (указать профиль)
Проведенные операции (какие именно и когда)
Моя работа, учеба, служба в Армии, на Флоте связаны (ранее были связаны) с вредными факторами: химическими, с излучение, высоким давлением, с вибрациями, с другими вредными факторами
За последние 10 лет проводилась лучевая или химиотерапия
Прививки сделанные за последние 12 месяцев
Последнее общемедицинское обследование проводилось
Есть ли другие заболевания, симптомы и синдромы организма (не указанные выше)?
Я курю
Выезжали ли Вы за пределы города и области за последние 6 месяцев?
Выезжали ли Вы в регионы, где зафиксировались вспышки инфекционных заболеваний?
Проводились ли Вам какие-либо медицинские манипуляции, хирургическое вмешательства за последние 12 месяцев?
Посещаете ли Вы косметолога?
Делали ли Вы маникюр/педикюр, татуаж, шрамирование, пирсинг, перманентный макияж?
Проводились ли Вам сеансы иглоукалывания, иглорефлексотерапии?
Аллергические реакции (заболевания): на местные (стоматологические анестетики), мази, косметику, антибиотики, обезболивающие препараты, гормональные препараты, витамины, препараты йода, пищевые продукты, пыльцу и растения, шерсть животных, стоматологические материалы, металлы, латекс, медицинские растворы
Другие аллергические заболевания (указать):
Другие аллергические заболевания (указать):
Принимали ли Вы в последние 4 недели препарат Аккутан и/или фотосенситивные
Есть ли у Вас фотодерматоз (аллергия на солнце)
Какие-либо другие осложнения во время или после лечения
Наличие болей и щелканье в нижнечелюстном суставе
Ограничение открытия полости рта
Вывих/заклинивание ВНЧС (височно-нижнечелюстной сустав)
Шум/звон в ушах
Кровоточивость десен при чистке зубов (периодическая, постоянная)
Появление герпеса («простуды») на губах с периодичностью (за 2026 г)
Появление трещин губ, заед
Изменилось положение губы (верхней, нижней) или изменилась улыбка
Бруксизм (ночное скрежетание зубов)
Периодическое появление язв в полости рта
Хотелось бы изменить цвет или форму зубов
Запах изо рта
Периодическая сухость во рту
Затруднения и/или болезненность при жевании, разговоре и т.д
Проводилось ли ранее ортодонтичекое лечение? Если да, укажите ориентировочную дату и длительность лечения
Беременны ли вы?
Вопросы для женщин
Являетесь ли вы кормящей матерью?
Вопросы для женщин
В последние 6 месяцев были роды?
Вопросы для женщин
Имеется ли нарушение менструального цикла?
Вопросы для женщин
Состою на учете у гинеколога
Вопросы для женщин
Постоянно или периодически принимаю противозачаточные препараты
Вопросы для женщин
В последние 6-8 месяцев проводится лекарственная подготовка к беременности
Вопросы для женщин