+7 812 309 35 57
Записаться

АНКЕТА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТА

(*анкету несовершеннолетнего пациента заполняет его законный представитель)


Уважаемый пациент! Для составления оптимального плана стоматологического лечения нам важно получить полную и достоверную информацию о состоянии Вашего здоровья. Предоставляемые Вами сведения не будут использованы в иных целях или переданы третьим лицам. Просим Вас ответить на все вопросы анкеты открыто и подробно: неправильные или неполные данные могут представлять угрозу для Вашего здоровья в процессе лечения.


Пожалуйста, информируйте врача-стоматолога о любых дальнейших изменениях в состоянии Вашего здоровья при каждом посещении. Если Вы не уверены, что правильно понимаете вопрос или не знаете на него ответа, пожалуйста, обсудите это с вашим врачом.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

В случае ответа “да” укажите, пожалуйста, в свободном поле рядом с вопросом, какой была реакция (сыпь или другие кожные проявления, кашель, слезотечение, отек языка, затруднение дыхания, отек Квинке, анафилактоидная реакция и др.)
Местные анестетики (в том числе, стоматологические)
Мази, косметика
Антибиотики
Обезболивающие препараты
Гормональные препараты
Препараты йода
Пищевые продукты
Пыльца и растения
Шерсть животных
Стоматологические препараты и материалы, медицинские растворы
Металлы
Латекс
Аллергия на солнце (фотодерматоз)
Принимали ли вы в последние 4 недели препарат Аккутан и/или другие фотосенситивные препараты?
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ РЕБЕНКА
Как часто ребенок чистит зубы?
Проверяете ли Вы хорошо ли ребенок почистил зубы?
Помогаете ли Вы ребенку дочистить зубы, если он почистил их недостаточно хорошо?
Использует ли ребенок дополнительные средства гигиены?
Делали ли ребенку профессиональную гигиену полости рта?
Проводилось ли уже лечение зубов у ребенка?
Делали ли ребенку местную анестезию?
Лечили ли ребенку зубы под общей анестезией (медикаментозный сон)?
Бывают ли у ребенка щелчки или боли в височно-нижнечелюстных суставах?
Бывает ли у ребенка ночное или дневное скрежетание зубами?
Храпит ли ребенок?
В дневное время ребенок чаще дышит ртом, а не носом? Рот всегда приоткрыт?
В ночное время рот у ребенка чаще открыт, а не закрыт?
Ребенок использовал соску?
Ребенок использует соску или другие предметы вместо нее сейчас?
Был ли ребенок на грудном вскармливании?
Находится ли сейчас ребенок на грудном вскармливании?
Есть ли у ребёнка вредная привычка грызть предметы, что-то держать во рту?
Часто ли ребенок падает и получает травмы и ушибы?
Были ли у ребенка ушибы / травмы зубов или челюстно-лицевой области?
Кровоточат ли у ребенка десна при чистке зубов или во время еды?
Есть ли у ребенка затруднения и/или боль при жевании пищи?
Вызывает ли дискомфорт или боль у ребёнка приём пищи (сладкой / холодной / жесткой / кислой)?
Что преобладает в рационе питания ребенка?
Проходил ли ранее ребенок ортодонтическое лечение?
Бывает ли у ребенка герпес («простуда») на губах?
Бывают ли у ребенка трещины губ, заеды?
Бывает ли у ребенка стоматит (язвочки во рту)?
Бывает ли у ребенка сухость во рту?
Бывает ли у ребенка застревание пищи между зубами?
Замечаете ли неприятный запах изо рта ребенка ?
Нравится ли Вам / Вашему ребёнку его / её улыбка?
Есть ли у ребенка проблемы с дикцией?
Занимаетесь ли с логопедом?
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных в соответствии
с нашей Политикой конфиденциальности.