СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

Дата последнего посещения врача-стоматолога

Состою на учете у кардиологаДаНет

Были операции на сердцеДаНет

Если да, то когда-

Есть кардиостимуляторДаНет

Постоянно или периодически принимаю сердечные препаратыДаНет

Повышается или понижается артериальное давлениеДаНет

Постоянно или периодически принимаю препараты разжижающие кровьДаНет

Инсульт, атеросклерозДаНет

Заболевания кровиДаНет

Нарушение свертываемости крови, кровотечения, синякиДаНет

Заболевания легких или бронхов (включая туберкулез)ДаНет

Заболевания почекДаНет

Заболевания печениДаНет

Если да, то когда-

ГепатитДаНет

Если да, то если да, то какой и когда выявлен-

Заболевания желудка, кишечника (включая дисбактериоз), поджелудочной железыДаНет

Сахарный диабетДаНет

Если да, то какого типа и когда выявлен-

Проводилось ли исследование на ВИЧ / СПИДДаНет

Результат-

Венерические заболеванияДаНет

Хирургические вмешательства в последние 12 месяцевДаНет

Заболевания головного мозга или нервной системыДаНет

Эпилепсия, судорогиДаНет

Сотрясения головного мозгаДаНет

Если да, когда-

ГоловокруженияДаНет

Антидепрессанты или седативные препаратыДаНет

Являюсь или был доноромДаНет

Если да, когда-

Переливания крови или препаратовДаНет

Если да, когда-

ЛОР-заболеванияДаНет

Заболевания глазДаНет

Глаукома (повышенное внутриглазное давление)ДаНет

Заболевания щитовидной железыДаНет

Заболевания костей и суставовДаНет

Остеохондроз (заболевания позвоночника)ДаНет

Состою на учете в лечебных учреждениях или проходил лечение у других специалистов
в последние 6-12 месяцевДаНет

Инъекции лекарственных препаратов или прививки в последние 6-12 месяцевДаНет

Терапия гормональными препаратамиДаНет

Вредные факторы на работе, учебе или военной службе сейчас или ранее (химические, излучение,
высокое давление, вибрации, другие)ДаНет

Лучевая или химиотерапия в последние 10 летДаНет

КурениеДаНет

Дата последнего общего медицинского обследования-

Другие заболевания или симптомы, не указанные выше-

ПОЕЗДКИ И МАНИПУЛЯЦИИ

Выезжали ли Вы за пределы города и области в последние 6 месяцев?ДаНет

Посещали ли Вы регионы с вспышками инфекционных заболеваний?ДаНет

Посещаете ли Вы косметолога?ДаНет

Делали ли Вы маникюр, педикюр, шрамирование, татуаж, пирсинг, перманентный макияж?ДаНет

Делали ли Вы иглоукалывания, иглорефлексотерапию?ДаНет

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Местные анестетики (в том числе, стоматологические)ДаНет

Мази, косметикаДаНет

АнтибиотикиДаНет

Обезболивающие препаратыДаНет

Гормональные препаратыДаНет

Препараты йодаДаНет

Пищевые продуктыДаНет

Пыльца и растенияДаНет

Шерсть животныхДаНет

Стоматологические препараты и материалы, медицинские растворыДаНет

МеталлыДаНет

ЛатексДаНет

Аллергия на солнце (фотодерматоз)ДаНет

Принимали ли вы в последние 4 недели препарат Аккутан и/или другие
фотосенситивные препараты?ДаНет

Другие аллергические реакции и заболевания-

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЖЕНЩИН

Беременны ли Вы в настоящий момент?ДаНет

Являетесь ли кормящей матерью?ДаНет

Были ли у Вас роды в последние 6 месяцев?ДаНет

Есть ли у Вас нарушения менструального цикла?ДаНет

Состоите ли Вы на учете у гинеколога?ДаНет

Принимаете ли Вы противозачаточные препараты?ДаНет

Проходили ли Вы лекарственную подготовку к беременности в последние 6-8 месяцев?ДаНет

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Осложнения во время или после леченияДаНет

Боли и щелчки в нижнечелюстном суставеДаНет

Кровоточивость десен при чистке зубов (периодическая, постоянная)ДаНет

Герпес на губахДаНет

Если да, то как часто-

Трещины губ, заедыДаНет

Изменение положение губ или формы улыбкиДаНет

Бруксизм (ночное скрежетание зубами)ДаНет

Язвы в полости ртаДаНет

Желание поменять цвет или форму зубовДаНет

Неприятный запах изо ртаДаНет

Сухость во ртуДаНет

Затруднения или болезненные ощущения во время еды или разговораДаНет

Считаю важным дополнительно сообщить о своем здоровье следующее:-