Заполнено законным представителем

Дата последнего посещения врача-стоматолога

Что было выполнено во время последнего посещения?

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Местные анестетики (в том числе, стоматологические)ДаНет

Мази, косметикаДаНет

АнтибиотикиДаНет

Обезболивающие препаратыДаНет

Гормональные препаратыДаНет

Препараты йодаДаНет

Пищевые продуктыДаНет

Пыльца и растенияДаНет

Шерсть животныхДаНет

Стоматологические препараты и материалы, медицинские растворыДаНет

МеталлыДаНет

ЛатексДаНет

Аллергия на солнце (фотодерматоз)ДаНет

Принимали ли вы в последние 4 недели препарат Аккутан и/или другие
фотосенситивные препараты?ДаНет

Другие аллергические реакции и заболевания-

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ РЕБЕНКА

Как часто ребенок чистит зубы?пока не чистимчаще утромчаще вечером2 раза в деньпосле каждого приёма пищи

Проверяете ли Вы хорошо ли ребенок почистил зубы?никогда не проверяюпроверяю частопроверяю всегда

Помогаете ли Вы ребенку дочистить зубы, если он почистил их недостаточно хорошо?ДаНет

Какая щетка и паста сейчас у ребёнка? (укажите тип и бренд)-

Использует ли ребенок дополнительные средства гигиены?ДаНет

Если да, то какие?-

Делали ли ребенку профессиональную гигиену полости рта?ДаНет

Если да, то когда?-

Проводилось ли уже лечение зубов у ребенка?ДаНет

Если да, то когда? Как ребенок отреагировал на посещение стоматолога?-

Испытываете ли Вы сами страх перед стоматологом?-

Делали ли ребенку местную анестезию?ДаНет

Если да, были ли у ребенка осложнения после анестезии? Анестезия отходила долго?-

Лечили ли ребенку зубы под общей анестезией (медикаментозный сон)?ДаНет

Если да, то когда и где?-

Бывают ли у ребенка щелчки или боли в височно-нижнечелюстных суставах?ДаНет

Бывает ли у ребенка ночное или дневное скрежетание зубами?ДаНет

Если да, то как часто-

Храпит ли ребенок?ДаНет

В дневное время ребенок чаще дышит ртом, а не носом? Рот всегда приоткрыт?ДаНет

В ночное время рот у ребенка чаще открыт, а не закрыт?ДаНет

Ребенок использовал соску?ДаНет

Если да, то до скольки лет?-

Ребенок использует соску или другие предметы вместо нее сейчас?ДаНет

Был ли ребенок на грудном вскармливании?ДаНет

Если да, то до скольки лет?-

Находится ли сейчас ребенок на грудном вскармливании?ДаНет

Есть ли у ребёнка вредная привычка грызть предметы, что-то держать во рту?ДаНет

Часто ли ребенок падает и получает травмы и ушибы?ДаНет

Были ли у ребенка ушибы / травмы зубов или челюстно-лицевой области?ДаНет

Если да, то когда? Обращались ли за медицинской помощью? Какие производились манипуляции?-

Кровоточат ли у ребенка десна при чистке зубов или во время еды?ДаНет

Есть ли у ребенка затруднения и/или боль при жевании пищи?ДаНет

Если да, где именно?-

Вызывает ли дискомфорт или боль у ребёнка приём пищи (сладкой / холодной / жесткой / кислой)?ДаНет

Если да, то какой и как давно?-

Что преобладает в рационе питания ребенка?мягкая термически обработанная пищажесткая пища (овощи, фрукты, мясо)

Проходил ли ранее ребенок ортодонтическое лечение?ДаНет

Если да, то что лечили, как долго и с каким результатом?-

Бывает ли у ребенка герпес («простуда») на губах?ДаНет

Если да, то сколько раз в год и как лечите?-

Бывают ли у ребенка трещины губ, заеды?ДаНет

Если да, то сколько раз в год и как лечите?-

Бывает ли у ребенка стоматит (язвочки во рту)?ДаНет

Если да, то сколько раз в год и как лечите?-

Бывает ли у ребенка сухость во рту?ДаНет

Если да, то как лечите?-

Бывает ли у ребенка застревание пищи между зубами?ДаНет

Если да, то как помогаете ребенку решить эту проблему?-

Замечаете ли неприятный запах изо рта ребенка ?ДаНет

Если да, то утром или днем? После еды?-

Нравится ли Вам / Вашему ребёнку его / её улыбка?ДаНет

Если нет, то что хотелось бы изменить?-

Есть ли у ребенка проблемы с дикцией?ДаНет

Занимаетесь ли с логопедом?ДаНет

Если да, то сколько времени?-

Считаю важным дополнительно сообщить о своем здоровье следующее:-